ACCERTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO: UN’OPPORTUNITÀ O UN ORPELLO?

I retroscena di un accertamento sanitario obbligatorio.

Editoriale del Bollettino dell’Ordine dei Medici della provincia di Perugia N.1-2/2012

Un collega, amico di vecchia data, che fa il medico di medicina generale presso un Asl di una regione confinante con la nostra, mi ha raccontato quello che gli è capitato il mese di gennaio per avere la mia opinione.
Mi ha riferito di avere tra i suoi assistiti una paziente di 76 anni che vive da  sola in una frazione alla periferia della città dove lui lavora e che da alcuni mesi aveva iniziato a  presentare un comportamento  tale da destare preoccupazione per i vicini di casa e per la maggior parte degli abitanti   del paese. Di fatto se ne stava sempre chiusa nella propria abitazione e l’unico contatto con il mondo esterno avveniva di primo mattino per una colazione al bar sotto casa e una volta al mese dalla parrucchiera. Tale donna presentava inoltre un forte dimagramento ed un aspetto trasandato , per usare un eufemismo, era infatti francamente sudicia ed emanante un pessimo odore, lo stesso pessimo odore che si sentiva avvicinandosi alla sua casa. Inoltre rispondeva sempre in malo modo a chiunque  provasse a fare domande o a chi proponesse una qualsiasi forma di aiuto.
La situazione era tale che gli abitanti della frazione dopo aver raccolto diverse firme avevano  inoltrato un esposto alla magistratura e  reclamavano  un intervento per superare tale criticità da parte  dell servizio sociale del centro di salute. L’assistente sociale aveva provato e riprovato a farsi ricevere dalla paziente, ma questa aveva sempre negato l’accesso ed allora si è rivolta al nostro amico perché  potesse risolvere il problema. Il nostro dottore, dopo contatti telefonici senza esito, dopo essere andato a bussare inutilmente a sua volta alla porta di casa dell’assistita e vedendola alla finestra emaciata e visibilmente “disturbata” da un punto di vista psicologico è addivenuto alla decisione di attivare un ASO, vale a dire un accertamento sanitario obbligatorio, cosa diversa dal ben più famoso TSO: trattamento  sanitario obbligatorio. Il Nostro, dunque, come prevede la legge ha redatto la richiesta di ASO secondo un testo prestabilito, lo ha inviato per fax al Sindaco perché emettesse l’ordinanza che è stata emessa, però,dopo la validazione della proposta  di ASO da parte del responsabile del Centro di Salute Mentale territoriale di competenza, validazione  voluta personalmente da parte del Sindaco stesso. E’ necessario puntualizzare che questa convalida della proposta non è prevista dalla legge. A questo punto tutto sembrava risolto, la giornata volgeva al termine quando alle ore 22 circa è arrivata una telefonata al cellulare del Nostro da parte della Centrale Operativa del 118  che lo avvisava che  l’ambulanza per effettuare l’ASO non sarebbe uscita in quanto non di loro competenza e per un ipotetico vizio di forma della proposta. Qualche minuto dopo,inoltre, arrivava la telefonata del Comando dei Vigili Urbani del comune che, preso atto della decisione del 118 , richiedeva  la sua presenza  e del responsabile del CSM   per supportare, da un punto di vista sanitario, la pattuglia dei vigili che da diverse ore stazionava sotto l’abitazione della nostra paziente per eseguire l’ordinanza del Sindaco.
Seppure a malincuore il Nostro insieme allo psichiatra del CSM ha raggiunto la pattuglia dei vigili e dopo avere suonato e risuonato, telefonato e ritelefonato, proprio nel momento in cui si stava per richiedere l’intervento dei vigili del fuoco per sfondare la porta, la nostra paziente si è decisa ad aprire permettendo così l’ingresso dei sanitari e della polizia municipale. Vi risparmio la descrizione del degrado che si è presentato agli occhi degli operatori….. per farla breve il nostro medico di famiglia e lo psichiatra dopo un  colloquio ed un esame  clinico sommario hanno preso la decisione che l’Accertamento Sanitario Obbligatorio poteva essere considerato di fatto effettuato. Non si ravvisavano in quel momento elementi di immediata pericolosità per la paziente e per altri e pertanto si sono congedati con la promessa che a breve si sarebbe sottoposta ad accertamenti sanitari più approfonditi.
A questo punto il mio amico mi rivolge la seguente domanda:”…..può la soggettività di un singolo operatore  far decadere, per ipotetici vizi di forma, la volontà decisionale di un altro operatore che conosce il caso clinico e dopo che  tale volontà è stata  anche avvallata da un altro operatore con funzione dirigenziale e resa esecutiva da delibera del Sindaco unica autorià sanitaria?” Inoltre:”… in maniera ufficiosa mi si rimprovera di aver effettuato un ASO e non un TSO, procedura conosciuta da pochi  forse anche a partire dal Sindaco, ma io non avendo potuto visitare la paziente come potevo stabilire l’esigenza di un trattamento a priori?”.
Per provare a rispondere conviene vedere quello che dice la legge ed è proprio del 13 gennaio 2010 la pubblicazione, sul Bollettino Ufficiale della Regione dell’Umbria, della deliberazione n.917 del 29 giugno 2009 della giunta regionale dal titolo:” Recepimento del documento di raccomandazioni in merito all’applicazione di accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per malattia mentale ( art.33-34-35 legge 23 dicembre 1978,N.833)”. Tale delibera fa proprio il documento  della Conferenza delle Regioni e delle Provincie Autonome  del 29 aprile 2009  compilato con l’obiettivo di meglio chiarire e rendere più omogenee nel territorio nazionale le direttive contenute nei suddetti articoli della oramai più che trentennale legge di riforma sanitaria.
“….. Le procedure di intervento obbligatorio, ASO e TSO, vengono attivate quando il dovere di
intervenire a beneficio del paziente, in conflitto con il dovere di rispettare il diritto alla libertà del
cittadino, viene giudicato prevalente su quest’ultimo. Il punto di applicazione della norma non è il
rifiuto dell’intervento ma il bisogno dell’intervento per disturbo psichico: l’attualità e la gravità di
essi sono gi elementi valutati per primi……..La procedura di ASO in cui l’ordinanza del Sindaco rende esecutiva la richiesta del medico, viene a configurare una circostanza in cui la privazione della libertà personale si prevede sia di breve duratae comunque non superiore a quella necessaria a realizzare le condizioni in cui il medico sia messo in grado di valutare lo stato mentale del paziente, decidere la eventuale necessità e forma della presain carico. L’ASO va effettuato in un luogo facilmente accessibile a testimoni che garantiscano latrasparenza delle procedure attuate; può avvenire al domicilio del paziente, in un servizio territoriale o presso il Pronto Soccorso di un ospedale; non può avvenire in strutture riservate alla degenza ospedaliera.
……….Procedure per l’ASO: La procedura dell’ASO per malattia mentale mira a garantire a tutti i cittadini una corretta valutazione dei loro bisogni di cura, anche nei casi in cui il disturbo mentale possa essere di natura tale da menomare la consapevolezza stessa della malattia. L’ASO è pertanto una proceduraattivabile solo allo scopo di poter garantire la migliore decisione in merito alla necessità diattivazione di un trattamento. C’è unanime consenso che al fine di garantire la migliore valutazionepossibile, questa debba essere assicurata da un medico psichiatra del Dipartimento di SaluteMentale. Soprattutto nei casi di ASO proposti dal DSM sarebbe opportuno che a valutare il paziente fosse sempre il medico territorialmente competente o un altro medico della stessa équipe.
Nel caso di cittadini già precedentemente in cura psichiatrica, le informazioni dei professionisti, in
pratica pubblica o privata, che abbiano avuto in cura precedentemente il paziente, le richieste di
intervento, avanzate dai familiari, dai vicini, dalle forze dell’ordine, sono elementi che devono
sollecitare l’intervento del medico ma non possono mai essere automaticamente sufficienti a
motivare la richiesta di un ASO.
La proposta di ASO può essere avanzata sia da un medico del DSM che da altro medico.
a) Il medico del DSM potrà proporre l’ASO solo nei casi in cui:
1. in base alle informazioni avute, appaia legittimo, in scienza e coscienza, ipotizzare la
necessità urgente di una (prima o ennesima) valutazione psichica al fine di valutare la
necessità di un trattamento psichiatrico ma lo psichiatra non riesca a visitare il cittadino
perché ha potuto sperimentare personalmente che la persona in questione (sia essa o
meno già conosciuta) si sta sottraendo attivamente al contatto (allontanamento al
momento dell’incontro, chiusura e rifiuto di permettere il contatto, non disponibilità a
concordare appuntamenti associata o meno a ripetute irreperibilità)
2. nel caso in cui, pur avendo potuto visitare il paziente in qualità di medico proponente il
TSO, non sia stato in grado di attivare una seconda visita per la convalida prevista dalla
legge, per il rifiuto attivo del paziente.
b) Il medico non psichiatra (Medico della Medicina Generale, della Continuità terapeutica, del
118) potrà proporre l’ASO, oltre che nelle due condizioni precedenti, anche allorquando, pur
avendo potuto visitare il cittadino, nutrendo un dubbio sulla attualità di tutti gli elementi
richiesti dalla legge per l’attivazione di una proposta di TSO ritenga necessaria una valutazione
specialistica psichiatrica, visita per la quale però il cittadino non fornisce il consenso.
La proposta motivata contiene anche indicazioni sul luogo più opportuno – anche perché più
accettato dal paziente – per l’esecuzione dell’ASO. Precisato questo e richiamato come
appartenente alle buone pratiche il previo accordo del medico proponente con il Dirigente medico
psichiatra della struttura pubblica (quando egli stesso non ricopra tale ruolo) su luogo, tempi e
modalità di esecuzione dell’ASO, in linea generale è preferibile che l’ASO sia praticato in un
servizio territoriale, in primo luogo nel CSM, ma anche in un Centro di salute o in un ambulatorio
di medicina generale e, nelle ore di loro chiusura, al Pronto soccorso del presidio ospedaliero.
La proposta motivata deve essere inoltrata al Sindaco del Comune dove si trova la persona oggetto
della stessa. Non è necessaria convalida da parte di un secondo medico (Art. 33 comma 4).
In ogni caso l’ASO non può essere svolto negli spazi di degenza del SPDC.
L’ordinanza sindacale di ASO è eseguita dalla Polizia municipale che accompagna la persona al
luogo indicato perché vi si svolga l’accertamento richiesto. Il personale sanitario del DSM svolge
funzioni di assistenza se, e quando, il DSM disponga di un Servizio di intervento per l’urgenza
psichiatrica; altrimenti sarà coinvolto il personale del Servizio del“118”.
Non è richiesta la notifica dell’ordinanza al giudice tutelare.
Appartiene alla prassi consolidata ritenere che un’ordinanza di ASO, non eseguita entro 48 ore, non
sia più valida e si richieda una nuova proposta….”
In teoria pertanto dovrebbe essere tutto chiaro, ma da come sono andati i fatti è logico ipotizzare che questo Documento della Conferenza delle Regioni non è sufficiente per chiarire tutti i dubbi e le peplessità, visto che vengono fuori tali conflitti di competenza. Converrebbe allora per esempio che gli Ordini dei Medici si facciano carico di quello che è previsto al comma 7 della sopracitata delibera  regionale n.917 del 29 giugno 2009:”…prevedere l’attivazione di programmi di formazione
interprofessionale per la condivisione delle competenze necessarie……” Ed è questo che il nostro consiglio dell’ordine ha deciso per evitare che anche nella nostra realtà si verifichino episodi analoghi.
Per la cronaca…… ho telefonato al Nostro che mia ha riferito sugli sviluppi del caso. A tutt’oggi , aprile inoltrato, non è cambiato niente. La paziente è stata invitata dalla assistente sociale e dal medico a ricoverarsi, ma niente da fare. Sono stati prescritti accertamenti ematochimici ed esami strumentali che non sono stati effettuati.
Così va l’Italia.
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Tiziano Scarponi

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