APPROPRIATEZZA,PUNIZIONE,SICUMERA.

Appropriatezza clinica e prescrittiva e rapporti fra colleghi. 
Editoriale pubblicato sul Bollettino dell’Ordine dei Medici-Chirurghi ed Odontoiatri della provincia di Perugia n.3/2015
APPROPRIATEZZA, PUNIZIONE, SICUMERA.
E’ di questi giorni la grande eco mediatica sul problema dell’appropriatezza prescrittiva da parte dei medici e sulle eventuali ricadute dalla sua inosservanza.
Premetto che non è mia intenzione affrontare il problema da un punto di vista scientifico, sindacale, sulla sua opportunità e pertinenza, no! Senza dubbio girano in rete e nella carta stampata pareri e argomentazioni di colleghi molto più qualificati e titolati di me: uno per tutti Nino Cartabellotta, presidente della fondazione GIMBE, che nel suo articolo:” Alla ricerca dell’appropriatezza (s)perduta” sul Sole 24 ore Sanità del 13 ottobre u.s. esprime concetti ed opinioni che condivido in pieno e ne voglio riportare alcuni.
“….1)  I criteri di appropriatezza professionale derivano dalle evidenze scientifiche o, in assenza di queste, da processi di consenso formale.
2) L’inappropriatezza professionale può essere in eccesso (overuse) o in difetto (underuse): ridurre la prima permette di recuperare risorse, implementare la seconda richiede investimenti. Di conseguenza, qualunque strategia per ridurre l’inappropriatezza professionale deve essere guidata dal principio del “disinvestimento e riallocazione”, perché in tutti i percorsi assistenziali convivono aree di overuse e di underuse.
3 Una prescrizione non può essere dicotomicamente classificata come appropriata/inappropriata: esiste una categoria intermedia di dubbia appropriatezza influenzata dalle zone grigie della ricerca, dalla variabilità di malattie e condizioni e dalle preferenze e aspettative di cittadini e pazienti.
4  Secondo la scienza che studia come modificare i comportamenti professionali non esistono evidenze che supportano l’efficacia delle sanzioni economiche per ridurre l’inappropriatezza prescrittiva.
5. Il continuo incremento dell’offerta e l’utilizzo indiscriminato delle tecnologie diagnostiche contribuisce all’eccesso di medicalizzazione della società perché la tecnologia, profondamente radicata nel nostro concetto di malattia e nella nostra cultura, genera atti di fede non basati sulle evidenze.
6. È indispensabile ricostruire un’adeguata relazione medico-paziente, fornendo informazioni bilanciate su rischi e benefici degli interventi sanitari, permettendo così al paziente di prendere decisioni realmente informate.
7. Le Istituzioni devono informare adeguatamente cittadini e pazienti sull’efficacia, sicurezza e appropriatezza degli interventi sanitari, al fine di arginare quell’asimmetria informativa tra ricerca e assistenza, che genera aspettative irrealistiche nei confronti di una medicina mitica e di una sanità infallibile, aumentando il contenzioso medico-legale.
Il servizio sanitario nazionale non è un supermercato dove chiunque ha diritto a tutto!”
Quest’ultima affermazione, poi, richiama molto la filosofia che ha ispirato l’intervento del nostro Ministro della Salute Beatrice Lorenzin all’ultimo congresso, cui ho partecipato, del mio sindacato FIMMG che si è tenuto nei primi di questo mese di ottobre. Nella sostanza l’Onorevole ha detto che tagliare l’inappropriatezza non vuol dire praticare dei tagli lineari, ma vuol dire semplicemente recuperare delle risorse ed allo stesso tempo professionalità da parte nostra. Aggiungo che questo suo intervento ha ottenuto un applauso spontaneo e prolungato da parte di una platea che l’aveva accolta all’inizio in maniera fredda se non proprio ostile, forse la definirei  “mugugnante” tanto per essere “appropriati”.
Posto in questi termini il problema appare risolto, condiviso e tale da non lasciare tanta preoccupazione, è proprio così? Forse, però, il vero problema da affrontare comincia quando è giunto il momento di capire come e chi debba giudicare l’eventuale atto non appropriato.
Non tutti sanno che esiste un gruppo Facebook, gruppo chiuso che si chiama:” Medici
di Medicina Generale dell’Umbria” amministrato da me, in cui i vari colleghi che si sono iscritti, per lo più medici di famiglia, esternano in maniera libera: fatti, aneddoti, perplessità, curiosità. Insomma c’è di tutto e di più come sa bene che frequenta i social network. E’ della settimana scorsa la condivisione con il gruppo, da parte di una dottoressa di Medicina Generale del comprensorio del Trasimeno, del referto di un ecodoppler delle arterie renali rilasciato da un reparto che segue soprattutto la medicina vascolare della nostra azienda ospedaliera. La collega ha “scannerizzato” il documento e l’ha “postato” oscurando il nome del paziente. Lo specialista che ha refertato l’accertamento, dopo aver descritto la quasi normalità delle arterie in esame ha ritenuto opportuno aggiungere un commento che trascrivo per intero e fedelmente, rispettando anche il carattere in grassetto usato dall’autore per dare risalto ad alcune parole:”…Per completezza informativa si rimanda a recente studio clinico internazionale (CORAL study, NEJM Nob 2013) che evidenzia come una ” high quality medical treatment” risulti superiore ad ogni tentativo di rivascolarizzazione, in caso di stenosi ateromasica dell’arteria renale, e ciò sia per l’ipertensione che per l’insufficienza renale ( per quest’ultima il dato era già noto dallo studio ASTRAL).
             Il corollario è che la ricerca sistematica della stenosi renale non ha comunque alcuna ricaduta decisionale, sia che venga confermata oppure esclusa, sia per l’ipertensione secondaria e sia per l’insufficienza renale.”
Ho voluto chiamare in causa quest’episodio perché mi sembra quasi paradigmatico su come potrebbe evolvere il problema dell’appropriatezza. Tralascio di riportare i commenti che sono partiti in quest’occasione perché, come ho detto all’inizio, non ho nessun intento scientifico e sindacale. Quello che mi preme, invece, è enfatizzare la delicatezza e la difficoltà nel dover giudicare un atto medico non contestualizzato, il grande rischio di conflittualità che potrebbe derivare con i conseguenti risvolti deontologici e soprattutto il grave danno ( come se non bastassero quelli già in atto)  che subirebbe la nostra figura di medico, a qualunque categoria essa appartenga.
Non credo che questa ” lezione” impartita in maniera così discutibile, su un referto che è stato consegnato nelle mani del paziente sia un buon esempio di comportamento appropriato, scientificamente forse si, ma non certo dal punto di vista relazionale e deontologico.
Speriamo che i ” professori” che istituzionalmente saranno demandati a giudicare, oltre alla competenza scientifica abbiano anche un minimo corredo di buon senso.
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Tiziano Scarponi

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