ORGANIZZAZIONI EMPATICHE A GEOMETRIA VARIABILE.

La flessibilità e l’empatia del medico di medicina generale.
Editoriale pubblicato sul Bollettino dell’Ordine dei Medici della Provincia di Perugia n.4/2014
Organizzazioni empatiche a geometria variabile
Ci sono giornate in cui il ritmo lavorativo è talmente incalzante che è impossibile lasciare qualche spazio per riflettere e meditare su quello che stai facendo. I pazienti si susseguono, siedono, parlano, piangono, si alzano e vanno via. Io li guardo, li ascolto, li osservo, li visito, consiglio e prescrivo. Altre volte il ritmo è più lento. Gli stessi pazienti ritornano, si siedono di nuovo, parlano di nuovo……li ascolto, li osservo e mentre raccontano, la mia riflessione che dovrebbe essere essenzialmente  clinica si trasforma, cambia. La mia attenzione si distoglie dai sintomi, le parole del paziente cessano di risuonare ed è come se stessi vedendo un film muto. Vedo gesti, vedo sguardi preoccupati, vedo smorfie e sorrisi, vedo dolore, vedo vite che si dispiegano e che cercano un aiuto, un avvallo, una rassicurazione, una speranza.
Il primario dell’ospedale toscano dove ho avuto la mia prima esperienza di lavoro ripeteva sempre:” Il bravo medico è quello che nel mare delle sciocchezze che il paziente ti racconta è in grado di pescare quelle due o tre parole bone  che ti indirizzano verso la diagnosi”.
Mio caro primario! Non nascondo che per un po’ di tempo, forse anche troppo lungo, ti ho dato retta. Tutto quello che il paziente diceva, veniva preso da me con le ” molle”, veniva in un certo qual modo tutto filtrato e passato al vaglio del parametro clinico e scientifico con l’unico obiettivo di una diagnosi, ma ben presto mi sono accorto che, se questo è indispensabile, è altrettanto vero che non è tutto. In ospedale forse e per un problema acuto, un approccio riduzionistico ha una sua logica ed una sua funzione indiscussa, ma nel territorio,  per la patologia cronica la musica cambia e devono essere suonati strumenti diversi.
Quante volte mentre ascolto le narrazioni dei miei pazienti, la mia mente si ferma a considerare e a riflettere su quanta discrepanza esista fra come “dovrebbe essere” una malattia e come invece i pazienti la vivono e la raccontano. Com’è possibile che Mario che presenta un quadro radiologico di una colonna vertebrale disastrata mi dice con tranquillità che:” Si, dottore, ho qualche doloretto, ma alla mia età è più che normale!”. Antonia invece che ha un rachide perfetto, sta sempre a marcare visita perché non ne può più dai dolori.
Riccardo di 91 anni pretende di ripetere dopo due mesi il dosaggio del PSA che non arriva a 1 ng/ml, Paolo di 53 anni, invece, con un valore di 6,23 ng/ml non ne vuole sapere di approfondire il problema. C’è poi Luisa che viene a torturarmi quasi settimanalmente per ogni minima “macchiolina” della pelle mentre Sergio viene a farmi vedere le gambe perché ” gli danno prurito” da qualche mese e mi offre in visione un quadro di dermatite pustolosa la cui vista mi rovina la giornata. Perché queste differenze? E’ possibile trovare delle risposte adeguate per tutti? Risposte che sappiano coniugare scientificità con il ” prendersi cura” in maniera personalizzata  senza essere invadenti o sfuggenti?
Ho appena finito di leggere un breve saggio della Collana dei Quaderni della Complessità:
“Arrivederci salute, a presto” dei colleghi medici di famiglia Stefano Ivis e Maria Assunta Longo e della psicologa Alessandra Mattiola. Le pagine non sono tante, ma gli stimoli e le sollecitazioni invece sono tantissime. Partendo da alcune storie vere e esaminando la criticità del sistema sanitario attuale, gli autori si pongono l’obiettivo di “diminuire il divario esistente sul tema della salute tra vita reale e vita virtuale, intesa non come illusoria o fantastica ma ideale e possibile“. Preso atto della differenza fra medicina ospedaliera e territoriale e del decreto Balduzzi che dà l’avvio alla riorganizzazione delle cure primarie, della crescente complessità che sta investendo i sistemi sanitari, gli Autori propongono un modello teorico-pratico flessibile chiamato
 ” organizzazione empatica a geometria variabile“. Ricordo che a geometria variabile in ingegneria meccanica si definisce un motore capace di regolare la potenza e i consumi a seconda delle necessità. Tale modello, a bassa gerarchia, si adatterebbe bene al contesto socio-economico italiano del momento e il suo strumento operativo peculiare è quello dell’ascolto attivo sia in chiave di rapporto medico e paziente che in chiave organizzativa.” Nelle organizzazioni empatiche infatti l’intreccio dell’aspetto relazionale e operativo è un obiettivo primario esplicito……..L’organizzazione empatica in modo congruente si prende cura a 360° di tutti gli attori, favorendo le capacità di ascolto e di problem solving dei suoi professionisti, riconoscendo così il benessere/malessere lavorativo e la soddisfazione /insoddisfazione di tutti. In una dimensione ecologica, i sistemi assistenziali sanitari e sociali diventano sostenibili se sobri. Le organizzazioni che ascoltano e dedicano tempo all’aspetto educativo rendono gli utenti più soddisfatti e competenti, in grado di ricorrere all’organizzazione giusta al momento giusto. Indispensabili sono le abilità a riconoscere il bisogno, a creare trasparenza informativa, a valorizzare le buone pratiche di try & learn ( prova & impara).
Ovviamente ci troviamo difronte a un modello organizzativo di cui sono stati ipotizzati i principi generali e pertanto dovrà esserne studiata e sperimentata l’applicabilità e la riproducibilità nei vari contesti territoriali e solo dopo potremo valutarne gli indicatori e quindi gli esiti.
La filosofia di partenza, però, è di indiscusso valore.
 Mentre sto scrivendo mi ritorna di nuovo in mente il mio primario toscano a cui erano sufficienti tre parole bone per ipotizzare una diagnosi, ma, aggiungo io ,non certo per “comprendere” il paziente, per  focalizzare la sua e la propria weltanschauung. Anzi, se a distanza di quasi quaranta anni, vado a rivisitare le immagini di quello che accadeva in quell’ospedale, mi vengono i brividi a ricordare volti, episodi, persone “comprese” dalla “visione del mondo” di quel primario di cardiologia: sportelli dei comodini del letto dei pazienti aperti con una brusca manata e senza permesso per cercare cibarie e dolciumi, le prove insomma del mancato raggiungimento dei  giusti valori di glicemia e colesterolo. Infermieri e noi medici giovani terrorizzati se non capivamo ” al volo” quello che lui pensava, ma soprattutto il tono autoritario e i berci nell’ apostrofare i pazienti per i loro stili di vita o la loro non aderenza ai consigli o prescrizioni terapeutiche. Mio caro primario, da te ho senza dubbio imparato molto per fare una diagnosi corretta, per impostare una metodologia clinica, ma il prendersi cura di un essere umano è un’altra cosa! Non capivi, ma quelli erano i tempi, che le tre parole bonehanno un valore molto limitato e soprattutto non è vero che il paziente riferisce un mare di sciocchezze. Non capivi  che il raccogliere un’anamnesi non è solo il raccogliere delle notizie in modo monodirezionale, ma vuol dire partecipare in maniera attiva alla costruzione del racconto dell’esperienza di malattia.
Come ho scritto da un’altra parte, ritengo che ogni medico, ogni operatore sanitario debba avere la consapevolezza  che, per arrivare alla comprensione della storia  e pertanto alla comprensione del paziente, sia necessario partecipare con tutto se stesso e capire come la malattia risulti alla fine come “un testo” da interpretare, nel senso ermeneutico del termine, per cui il medico diventa a sua volta un co-autore e tutto questo attraverso il linguaggio che pertanto ” non descrive la realtà ma la costruisce”( Gadamer U.G.).
Quindi, caro primario, non solo una medicina basata sulla evidenza, ma anche una medicina basata sulla narrazione, ma soprattutto assolutamente no a una medicina basata sull’invadenza e l’arroganza.
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Tiziano Scarponi

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