Dalla chat dei medici di famiglia umbri:” Quasi 100 messaggi di whatsApp, 60 telefonate e ancora non ho aperto la casella di posta elettronica. Devo fare 5 domiciliari e non c’è verso che esca dall’ambulatorio nonostante riceva per appuntamento…….almeno se ero dipendente finite le mie ore ero libero cittadino!”. “Non riesco a trovare un sostituto nemmeno a pagarlo a peso d’oro, se ero dipendente potevo organizzare le mie ferie senza problemi!”. “ Mi ha telefonato il centro di salute dicendomi se vado con l’infermiere a inserire un sondino naso-gastrico a domicilio, ma mica sono un dipendente obbligato ad andarci?”
Potrei andare avanti per tantissime pagine a descrivere e riportare considerazioni, lamentazioni e piagnistei in merito all’attuale situazione dei medici di famiglia o di medicina generale che dir si voglia. Certo! Da medico pensionato faccio presto a parlare di un problema che oramai non mi tocca più in modo diretto da un punto di vista professionale, ma andando avanti nel tempo sono senza dubbio molto più interessato dal punto di vista personale, come fruitore dei servizi sanitari. Più mi invecchio e più le ingiurie del tempo si fanno sentire.
Non credo sia necessario ripercorrere le tappe storiche che hanno definito la figura del medico di medicina generale che nasce con la legge 833 del 1978 che istituì il Servizio Sanitario Nazionale.
Siamo nati come liberi professionisti ma con una convenzione che prevede un pagamento a quota capitaria, cioè in base al numero dei pazienti in carico, a fronte di un’assistenza ambulatoriale e domiciliare normata da un accordo collettivo nazionale (ACN).
Non credo nemmeno sia necessario affrontare le criticità che via via si sono riscontrate negli anni tanto è che ad un certo momento si è parlato di rapporto parasubordinato che a mio modesto giudizio vuol dire avere gli obblighi di lavoro quasi come un dipendente, ma senza averne le tutele per cui ti ritrovi il rischio d’impresa, un trattamento fiscale ineludibile con aliquote IRPEF che arrivano quasi al 50%. Il vantaggio che hai è che puoi organizzare il tuo lavoro come credi più opportuno decidendo le fasce orarie di ricevimento dei pazienti a studio, patteggi con loro le modalità di accesso a domicilio e le prestazioni che vuoi fornire. Si tratta o si trattava di fatto di una medicina basata sulla prossimità e sulla relazione, per cui iniziavi con ogni paziente un percorso di cura che strutturavi di volta in volta. Importante soffermarci sul concetto di relazione che poi riprenderemo. E’ arrivata la pandemia che ha stravolto la modalità del prendersi cura, soprattutto sul concetto di prossimità. C’è da considerare, poi, una medicina sempre più tecnologica e sempre più complessa a causa dell’invecchiamento della popolazione che presenta sempre più comorbidità e, soprattutto, i nuovi giovani medici che sono ovviamente figli dell’epoca contemporanea in cui tutti paradigmi sono diventati “liquidi” se non “ gassosi”.
A questo punto della storia si inserisce il tanto abusato DM77, di cui molto ho scritto nei precedenti editoriali, che dovrebbe rivoluzionare l’assistenza sanitaria territoriale instituendo le oramai famosissime Case di Comunità ( CdC) che dovrebbero diventare il fulcro del distretto sanitario. Saranno queste Case ha garantire continuità assistenziale h24 con un’attività sinergica fra medici di medicina generale, pediatri di libera scelta e specialisti ambulatoriali o ospedalieri. Dovrebbe anche essere garantita la prossimità poiché previste una ogni 30 o 40 mila abitanti. Il coordinamento sarebbe affidato alla Centrale Operativa Territoriale (COT) e l’integrazione con il sociale attraverso il Punto Unico di Accesso ( PUA). Con il DM77 si è arrivati o si arriverà al “ redde rationem” perché una volta costruite queste CdC si dovrà popolarle e qui, cominciano le dolenti note.
Case di Comunità e rapporto libero professionale possono coesistere? E’ difficile dare una risposta esaustiva in quanto non esiste una stessa opinione anche nell’ambito di uno stesso sindacato o forza politica o istituzione. Tutti mantengono un atteggiamento interlocutorio nell’attesa di qualche chiarimento che tarda ad arrivare. A mio giudizio quello della dipendenza, il ruolo e la funzione di ogni categoria sanitaria e sociale nella CdC è una patata bollente che di fatto nessuno vuole raccogliere e si assiste al solito balletto fra maggioranza ed opposizione che si trasferisce anche nella Conferenza Stato Regioni. I sindacati medici ospedalieri sono del tutto contrari a come si configura il medico di famiglia nelle CdC e mi si conceda di poter dire che quelli dei medici di medicina generale tutti contrari alla dipendenza, però dimostrano una certa ambiguità sul ruolo unico e sull’impegno lavorativo in queste benedette CdC.
Quali sono i problemi da dover risolvere? Cerchiamo di elencarli.
- Costo per lo Stato nell’inquadramento di tutti i MMG da liberi professionisti a dipendenti più relativa spesa per il mantenimento e la gestione degli ambulatori al momento sostenuta dai medici stessi.
- Messa in crisi dell’ENPAM che garantisce pensioni ai liberi professionisti puri e convenzionati e assistenza a tutti i medici.
- Scarsità di medici in generale e quella dei medici di MG in particolare
- Il venir meno di una medicina di vera prossimità, in quanto le CdC non potranno mai avere la capillarità degli attuali ambulatori dei medici di famiglia
- Il passaggio da una medicina basata sulla relazione ad una medicina basata sulla prestazione
- Non esisterà più di fatto il proprio medico personale ma il medico che in quel momento si trova nella struttura con il rischio di un approccio sempre più riduzionista e meno sistemico.
Come Ordine dei Medici non possiamo non provare ad affrontare il problema di un’ eventuale dipendenza dei colleghi delle cure primarie. Credo che sia proprio il caso di aprire un dibattito e un confronto continuo, approfondendo i pro e i contro su questo passaggio, cercando alla fine di produrre un documento di proposte condiviso, perché il 2026 è alle porte e corriamo il grosso rischio di perdere il treno dei fondi del PNRR.
Noi come ordine professionale siamo disponibili.
