Il 22 giugno u.s. è stato pubblicato in gazzetta il DM 77 che sancisce la Riforma dell’Assistenza Territoriale definendo al suo interno un nuovo modello organizzativo della rete di
assistenza primaria, individuando standard tecnologici e organizzativi uniformi su tutto il territorio nazionale, promuovendo un nuovo assetto istituzionale per la prevenzione in ambito sanitario, ambientale e climatico.
I progetti e le risorse economiche (circa 7 mld di euro), contenuti nella Missione 6, Componente 1, del PNRR rappresentano, un’opportunità importante per consentire l’avvio di questa riforma del sistema salute
Con il DM 77/2022 vengono definiti:
• le strutture che compongono la rete dei servizi territoriali;
• gli standard in rapporto alla popolazione;
• i parametri di riferimento del personale;
• le modalità organizzative e funzionali;
• gli obiettivi strategici di riferimento,
• la governance del sistema.
Il modello organizzativo disegnato ruota intorno al Distretto sanitario che diventa il centro di riferimento per l’accesso a tutti i servizi delle ASL. All’interno del Distretto opera la Casa della Comunità che rappresenta il fulcro della nuova rete territoriale dal momento che è il luogo dove i cittadini potranno trovare assistenza h24 ogni giorno della settimana in un modello organizzativo di approccio integrato e multidisciplinare costituito da medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, medici specialisti, infermieri di famiglia e tutti gli altri professionisti coinvolti nel processo di cura.
Entro il 2026 saranno realizzate 1.350 Case della Comunità rinnovate e tecnologicamente attrezzate, organizzate in “hub” e “spoke “
Le Case di Comunità “hub” (una ogni 40.000-50.000 abitanti) prevedono l’assistenza medica (h 24 – 7 giorni su sette) ed infermieristica (h 12 – 7 giorni su sette), mentre quelle “spoke” dovranno garantire, insieme ad altri servizi come il Punto Unico di Accesso (PUA), il collegamento con il CUP aziendale e la presenza medica e infermieristica (12 ore al giorno – 6 giorni su sette).
Al fine di evitare ricoveri ospedalieri impropri e/o di favorire dimissioni protette in luoghi più idonei al prevalere di fabbisogni assistenziali, di stabilizzazione clinica, di recupero funzionale e dell’autonomia e più prossimi al domicilio degli assistiti vengono istituiti gli Ospedali di Comunità che svolgono proprio la funzione di facilitare la transizione dei pazienti dalle strutture ospedaliere per acuti al proprio domicilio. Con i Fondi del PNRR verranno realizzati 400 Ospedali di Comunità dotati di 20 posti letto ogni 100.000 abitanti.
Alla funzione di coordinamento della presa in carico della persona e di raccordo tra i servizi e professionisti coinvolti nei diversi setting assistenziali provvederanno le Centrali Operative Territoriali (COT), che si interfacciano anche con la Centrale Operativa Regionale 116117. Quest’ultima è la sede del Numero Europeo Armonizzato per le cure mediche non urgenti, che offre un servizio telefonico gratuito h24 e 7 giorni su 7 per tutte le prestazioni sanitarie e sociosanitarie a bassa intensità assistenziale.
Al Distretto afferiscono anche le Unità di Continuità Assistenziale (UCA), che vengono mantenute in vita dopo la sperimentazione durante la fase pandemica quale equipe mobile composta da almeno un medico e un infermiere per la gestione e il supporto alla presa in carico di soggetti o di comunità che versano in condizioni di particolare complessità.
Un ruolo preminente viene assegnato alla figura dell’Infermiere di Famiglia o Comunità che è la
figura professionale di riferimento che assicura l’assistenza infermieristica in collaborazione con tutti i professionisti presenti nella comunità in cui opera, perseguendo l’integrazione interdisciplinare, sanitaria e sociale dei servizi e dei professionisti ponendo al centro la persona.
In ogni hub inoltre è prevista la figura di uno psicologo, di un’assistente sociale.
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Preferisco riportare queste tre diapositive per meglio sintetizzare il modello organizzativo delle Case di Comunità e quante ne dovranno essere realizzate entro il 2026, specifico inoltre che il ministero della salute ha fatto sottoscrivere un CIS (Contratto Istituzionale di Sviluppo) a 21 Soggetti Attuatori ( Regioni e Province Autonome) che entro la data prevista dovranno aver realizzato tale riforma, pena la non erogazione del fondo stanziato dal PNRR.
Chiudo questa mia sintesi sul DM77 specificando come la “filosofia” su cui poggia è quella della Medicina di Popolazione che si pone come obiettivo la promozione della salute attraverso l’utilizzo di modelli di stratificazione ed identificazione dei bisogni di salute basati sull’utilizzo di dati e ovviamente tutto necessita di una sanità digitale al massimo livello.
Tutto a posto? Certo ci troviamo difronte ad un notevole passo in avanti, ma permettetemi alcune osservazioni.
Il DM77 pianifica l’assistenza territoriale stabilendo il finanziamento, il numero delle strutture con i servizi offerti, quali e quanti professionisti da coinvolgere, fissando cioè degli standard quantitativi. Manca, però, quasi del tutto l’indicazione su come debbano funzionare e soprattutto sulla relazione fra le varie strutture dei vari “nodi” delle reti.
Si fa presto a parlare di integrazione e multiprofessionalità ma manca l’indicazione e la formazione su come lavorare in modalità integrata e multiprofessionale. Non si tiene conto, come al solito, come gli operatori del territorio abbiano contratti di lavoro diversi e pertanto problematiche sindacali e retributivi diversi, soprattutto non è esplicitato come i medici ed i pediatri di famiglia si connettano all’insieme del sistema e inoltre come l’infermiere di comunità possa diventare il coordinatore reale della quotidianità della Casa di Comunità.
Ottima l’indicazione sulla Medicina di Popolazione ma anche qui si corre il rischio di mappare il territorio solo in un’ottica di consumi sanitari tralasciando tutto quello che potrebbe essere salutogenesi e promozione della salute. Anche il coinvolgimento delle associazioni di volontariato e del terzo settore viene valutato non in maniera piena e i Comuni non vengono quasi presi in considerazione.
Comunque sia, se pure con diverse ombre, ripeto che siamo difronte ad un notevole passo in avanti. Dovremo superare la grossa criticità delle risorse umane: sempre più difficile trovare medici ed infermieri disposti a lavorare nel servizio pubblico. Qui la politica dovrà fare delle scelte sul tipo di investimento che vorrà fare in tal senso, in quanto è impensabile garantire un buon livello assistenziale senza allocare risorse finanziarie aggiuntive, il PNRR pare che sia finalizzato solo per creare strutture.
Spetterà poi a noi tutti saper mediare questa nuova realtà entrando nella soggettività dei cittadini.
Chi ha sempre lavorato nel territorio sa benissimo che le regole e le linee guida dettate dalla scienza medica per essere assimilate e metabolizzate necessitano di una decantazione soggettiva.
In ospedale la maggior parte delle domande ed offerte poggiano su dei criteri più o meno oggettivi e quantitativi. Le linee guida, l’accesso alla tecnologia permettono delle risposte misurabili e attendibili Nel territorio entrano in giuoco fattori di contesto, ambientali, sociali, emozionali, spirituali che influenzano l’andamento delle cure, per cui l’approccio medico da solo non è più sufficiente. Si dovrà imparare dalla psicologia, dalla sociologia e soprattutto dall’antropologia medica la dimensione culturale secondo i “Modelli Esplicativi “della malattia per ogni paziente.
Vale a dire « l’insieme delle nozioni impiegate dai vari soggetti coinvolti nella cura per ricostruire le cause e il significato di un episodio di malattia ed elaborare il sapere utile per una possibile azione terapeutica.» (A.Kleinman). Tutto ciò rimanda ai ben noti concetti di Illness-desease-sicknes, a come viene vissuto e capito il rischio asintomatico rispetto alla patologia conclamata, alla discrasia tra esperienza soggettiva e valutazione probabilistica di malattia.
Ecco pertanto che sarà indispensabile fissare questi concetti per garantire un buon livello alla “Primary Healt Care”:
• MEDICINA NARRATIVA
• MEDICAL HUMANITIES
• COUNSELLING
• INTERDISCIPLINARIETA’
• MULTIPROFESSIONALITA’
• PROSSIMITA’
• CONTESTO
Bibliografia
«Salute per tutti: miti, speranze e certezze della Primary Health Care»
( AA. VV. Ed. Cultura e salute editore Perugia 2021)
«Antropologia Medica: I testi fondamentali «
( a cura di I.Quaranta Raffaello Cortina Editore 2006)
Linkografia
https://www.agenas.gov.it/comunicazione/primo-piano/2099-missione-6-salute-pnrr-in-gazzetta-il-dm-77-siglati-i-contratti-istituzionali-di-sviluppo
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